Penanganan Terkini Kejang dan Status Epileptikus

Data menunjukkan dari seluruh kunjungan emergensi, 1% di antaranya adalah kasus kejang. Kejang merupakan tanda awal penyakit yang serius dan dapat berkembang menjadi status epileptikus. Status epileptiikus adalah kejang yang berlangsung terus menerus lebih dari 30 menit atau kejang berulang selama lebih dari 30 menit tanpa pemulihan kesadaran di antara serangan kejang. Hampir 10-12% status epileptikus merupakan kejang yang pertama kali dialami bayi dan anak. Sedangkan kejang refrakter adalah kejang yang tidak berespons dengan diazepam, fenitoin, fenobarbital, atau kejang yang berlangsung selama 60 menit meskipun sudah mendapat terapi adekuat.

Penyebab:

Infeksi dengan demam (52%) seperti kejang demam, ensefalitis, meningitis
Kelainan susunan saraf pusat (SSP) kronik (39%) seperti ensefalopati hipoksik iskemik dan serebral palsi
Penghentian obat anti kejang (21%), (4) Lain lain (>10%)

Manifestasi Klinis

Diskripsi kejang (bentuk, fokal atau umum, lama, frekuensi, kesadaran saat kejang, dengan/tanpa demam, interval, kesadaran pasca kejang, dan kelumpuhan pasca kejang)
Anamnesis untuk mencari etiologi kejang: demam, trauma kepala, sesak napas, diare, muntah, riwayat ada tidaknya kejang/epilepsi. Jika ada epilepsi, apakah minum obat secara teratur.
Riwayat kejang/epilepsi dalam keluarga.

Pemeriksaan fisis

Penilaian kesadaran, pemeriksaan fisik umum yang menunjang ke arah etiologi kejang seperti ada tidaknya demam, hemodinamik, tanda-tanda dehidrasi maupun tanda-tanda hipoksia.
Pemeriksaan neurologi meliputi ada tidaknya kelainan bentuk kepala, ubun-ubun besar, tanda rangsang meningeal, nervus kranial, motorik, refleks fisiologis dan patologis.

Pemeriksaan penunjang
Sesuai indikasi untuk mencari etiologi dan komplikasi status epileptikus:

Darah perifer lengkap, cairan serebrospinal, gula darah, elektrolit darah, dan analisis gas darah.
Elektroensefalografi (EEG).
Computed tomography (CT-Scan)/ magnetic resonance imaging (MRI) kepala.

Penanganan

Medikamentosa
Tujuan utama pengobatan status epileptikus:

Mempertahankan fungsi vital (A,B,C)
Identifikasi dan terapi faktor penyebab dan faktor presipitasi
Menghentikan aktivitas kejang.

Penanganan penghentian kejang akut dilaksanakan sebagai berikut:

Penanganan Kejang Di rumah

Penanganan kejang di rumah dapat dilakukan oleh orangtua dengan pemberian diazepam per rektal dengan dosis 0,3 – 0,5 mg/kg atau secara sederhana bila berat badan 10 kg: 10 mg.
Pemberian di rumah maksimum 2 kali dengan interval 5 menit. Bila kejang masih berlangsung bawalah pasien ke klinik/rumah sakit terdekat

Di rumah sakit Saat tiba di klinik/rumah sakit

Bila belum terpasang cairan intravena, dapat diberikan diazepam per rektal ulangan 1 kali sambil mencari akses vena. Sebelum dipasang cairan intravena, sebaiknya dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah tepi, elektrolit, dan gula darah sesuai indikasi.
Bila terpasang cairan intravena, berikan fenitoin IV dengan dosis 20 mg/kg dilarutkan dalam NaCl 0,9% diberikan perlahan lahan dengan kecepatan pemberian 50 mg/menit. Bila kejang belum teratasi, dapat diberikan tambahan fenitoin IV 10 mgkg.
Bila kejang teratasi, lanjutkan pemberian fenitoin IV setelah 12 jam kemudian dengan rumatan 5–7 mg/kg.
Bila kejang belum teratasi, berikan fenobarbital IV dengan dosis maksimum 15 – 20 mg/kg dengan kecepatan pemberian 100 mg/menit. Awasi dan atasi kelainan metabolik yang ada.

Bila kejang berhenti lanjutkan dengan pemberian fenobarbital IV rumatan 4–5 mg/kg setelah 12 jam kemudian.

Perawatan Intensif – rumah sakit

Bila kejang belum berhenti, dilakukan intubasi dan perawatan di ruang intensif.

Akut dan Status Epileptikus

Midazolam 0,2 mg/kg diberikan bolus perlahan-lahan, diikuti infus midazolam 0,01 – 0,02 mg/kg/menit selama 12–24 jam.
Propofol 1 mg/kg selama 5 menit, dilanjutkan dengan 1–5 mg/kg/jam dan diturunkan setelah 12–24 jam
Pentobarbital 5–15 mg/kg dalam 1 jam, dilanjutkan dengan 0,5–5 mg/kg/jam

Terapi rumatan

Jika pada tata laksana kejang akut kejang berhenti dengan diazepam, tergantung dari etiologi. Jika penyebab kejang suatu hal yang dapat dikoreksi secara cepat (hipoglikemia, kelainan elektrolit, hipoksia) mungkin tidak diperlukan terapi rumatan selama pasien dirawat.
Jika penyebab infeksi SSP (ensefalitis, meningitis), perdarahan intrakranial, mungkin diperlukan terapi rumat selama perawatan. Dapat diberikan fenobarbital dengan dosis awal 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari, dilanjutkan dengan
dosis 4-5 mg/kgBB/hari sampai risiko untuk berulangnya kejang tidak ada.
Jika etiologi adalah epilepsi, lanjutkan obat antiepilepsi dengan menaikkan dosis.
Jika pada tata laksana kejang akut kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan rumatan dengan dosis 5-7 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis.
Jika pada tata laksana kejang akut kejang berhenti dengan fenobarbital, lanjutkan rumatan dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis.
Cara pemberian obat antikonvulsan pada tata laksana kejang akut

Diazepam

Dosis maksimum pemberian diazepam rektal 10 mg, dapat diberikan 2 kali dengan interval 5-10 menit.
Sediaan IV tidak perlu diencerkan, maksimum sekali pemberian 10 mg dengan kecepatan maksimum 2 mg/menit, dapat diberikan 2-3 kali dengan interval 5 menit.

Fenitoin

Dosis inisial maksimum adalah 1000 mg (30 mg/kgBB).
Sediaan IV diencerkan dengan NaCl 0,9%, 10 mg/1 cc NaCL 0,9%.
Kecepatan pemberian IV: 1mg/kg/menit, maksimum 50 mg/menit.
Jangan diencerkan dengan cairan yang mengandung dextrose, karena akan menggumpal.
Sebagian besar kejang berhenti dalam waktu 15-20 menit setelah pemberian.
Dosis rumat: 12-24 jam setelah dosis inisial.
Efek samping: aritmia, hipotensi, kolaps kardiovaskuler pada pemberian IV yang terlalu cepat.

Fenobarbital

Sudah ada sediaan IV, sediaan IM tidak boleh diberikan IV.
Dosis inisial maksimum 600 mg (20 mg/kgBB).
Kecepatan pemberian 1 mg/kg/menit, maksimum 100 mg/menit.
Dosis rumat: 12-24 jam setelah dosis inisial.
Efek samping: hipotensi dan depresi napas, terutama jika diberikan setelah obat golongan benzodiazepin.

Protokol penggunaan midazolam pada kejang refrakter

Rawat di ICU, intubasi, dan berikan ventilasi. Midazolam bolus 0,2 mg/kg (perlahan), kemudian drip 0,02-0,4 mg/kg/jam.
Rumatan fenitoin dan fenobarbital tetap diberikan. Dosis midazolam diturunkan jika terdapat gangguan kardiovaskuler. Infus midazolam diturunkan secara bertahap jika dalam 12 jam tidak tedapat kejang.

Penanganan umum

Pemantauan tekanan darah/laju napas/laju nadi/suhu/elektrokardiografi
Pemantauan tekanan intrakranial: kesadaran, Doll’s eye movement, pupil, pola pernapasan, dan edema papil
Analisis gas darah, darah tepi, pembekuan darah, elektrolit, fungsi hati dan ginjal, bila dijumpai kelainan lakukan koreksi Balans cairan input – output
Tata laksana etiologi
Edema serebri – dapat diberikan manitol 0,5-1,0 mg/kg/8 jam

Pemantauan dan prognosis

Mati batang otak (Brain Death) – angka kematian 5%
Pemantauan: CT scan /MRI kepala, elektroensefalografi, Brainstem Auditory Evoked
Potential, Visual Evoked Potential
Gejala sisa: delayed motorik, sindrom ekstrapiramidal, retardasi mental, dan epilepsi

Referensi

Camfield PC, Camfield CC. Advances in the diagnosis and management of pediatric seizure disorders in the twentieth century. J Pediatr. 2000; 136:847-9.